Antrag für Password und User-ID zum Intranet

Alle auszufüllenden Felder bis auf "Bemerkung" sind Pflichtfelder.
Werden nicht alle Pflichfelder ausgefüllt, so wird der Antrag automatisch verworfen.

Name:

Vorname:
Strasse:
PLZ+Ort:
Mitglied Nr.:
Email:
Datum: ( t t.mm.j j j j )
Bemerkung:
Ich bestätige hiermit, dass ich Mitglied im HEC - Hessischer Edelkatzen Club bin und erkläre mich damit einverstanden, dass der Verein meine Angaben zur Überprüfung der Daten und zu anderen internen Zwecken verwendet.
Ich bin hiermit belehrt, dass der HEC Missbrauch zur Anzeige bringt und ich mit Schadenersatz zu rechnen habe, wenn ich wissentlich falsche Angaben gemacht habe.